Meta Analisis

Latar Belakang

Dalam  literatur  kedokteran dikenal artikel yang berupaya  menggabungkan hasil  berbagai  studi  orisinal  yang  independen,  yang  dikenal  dengan  nama integrative  literature ;  yang  paling  lama  dikenal  adalah  tinjauan  pustaka (literature  review,  dikenal  pula  dengan  nama review article, overview, atau  state of the art review). Artikel jenis ini bersifat  naratif dan tidak dilakukan dengan sistematis, dalam arti:

1.      Penelusuran dan pemilihan artikel yang hendak  digabungkan  tidak  dilak ukan  dengan  kriteria  yang  ditetapkan sebelumnya;

2.      Kurang dilakuk an telaah kritis dan evaluasi  sistematis terhadap kualitas  artikel.  Akibatnya  overview  ini  terancam  bias;  dapat  saja penulis (sadar  atau  tidak)  memilih  artikel yang mendukung pendapatnya dan tidak menyertakan sumber lain yang bertentangan.

Bentuk  lain  adalah  tinjauan  pustaka  yang  dibuat  secara  sistematis  dan terencana.  Dari  awal  telah  direncanakan  dengan  jelas  jenis  artikel  yang  akan digabung, teknik penelusuran pustaka, serta penelaahan kualitas setiap artikel. Bila  dalam  tinjauan  tersebut tidak  digunakan  analisis  statistika  secara  formal, tinjauan  pustaka  itu  disebut  sebagai  systematic  review,  sedangkan  bila  dalam analisisnya  digunakan  metode  statistika  formal,  jenis  review  tersebut dinamakan  meta-analisis.  Ketiga  bentuk  artike tersebut  secara  umum  disebut sebagai  review  article; review article yang disusun secara  sistematis disebut systematic review, dan systematic  review  yang  memakai  analisis  statistika formal disebut sebagai meta -analisis.

Apa itu meta-analisis?

Meta-analisis  merupakan  suatu  teknik  statistika  untuk  menggabungkan hasil atau  lebih  penelitian sejenis  sehingga  diperoleh  paduan  data  secara kuantitatif.  Meta-analisis adalah teknik statistic untuk menggabungkan beberapa penelitian. Meta-analisis sering digunakan untuk menilai efektifitas klinik dari intervensi tindakan kesehatan dengan cara menggabungkan data dari dua atau lebih randomized control trials. Meta-analisis atau percobaan memberikan estimasi pasti dari efek suatu tindakan, memberikan bobot terhadap ukuran dari beberapa studi yang berbeda. Selain itu, Validitas dari meta-analisis bergantung pada kualitas sistematik review yang menjadi dasar untuk melakukan meta-analisis.

Meta-analisis menawarkan sebuah cara yang rasional untuk menguraikan beberapa kesulitan yang meyulitkan seseorang yang mencoba untuk membuat penelitian tentang efektifitas secara rasional.

Saat ini meta-analisis paling banyak digunakan untuk uji klinis. Hal ini  dapat  dimengerti,  karena  uji  klinis  desainnya  lebih baku  dan  memberikan bukti  hubungan  kausal  yang  paling  kuat.  Meta -analisis  juga  dapat  dilakukan terhadap berbagai studi observasional,  namun akan  mengundang lebih banyak masalah  baik  dalam  metodologi maupun  perangkat  statistika  yang  digunakan, karena bias lebih mengancam  pada  studi  observasional  dibanding  pada  uji klinis.  Dilihat dari prosesnya, meta-analisis  merupakan suatu studi observasional retrospektif, dalam arti peneliti membuat rekapitulasi fakta tanpa melakukan manipulasi eksperimental.

Persyaratan Untuk Meta-analisis

Persyaratan utama untuk sebuah meta-analisis yang bermanfaat adalah sebuah sistematik review yang dilaksanakan dengan baik. Jika suatu tinjauan itu cacat atau bahkan tidak sistematik, kemudian estimasi kuantitatif yang teliti dari meta-analisis akan salah. Ada banyak checklis untuk penilaian kualitas dari sistematik review seperti QUOROM (quality of reporting of meta-analisis) yang utamanya direkomendasikan.

Tujuan Meta-analisis

Tujuan meta-analisis pada umumnya tidak berbeda dengan jenis penelitian klinis lainnya, yaitu:

1.      Untuk  memperoleh estimasi effect size, yaitu kekuatan  hubungan  ataupun besarnya perbedaan antar –variabel.

2.      Melakukan  inferensi  dari  data dalam  sampel  ke  populasi,  baik  dengan  uji hipotesis (nilai p) maupun estimasi (interval kepercayaan).

3.      Melakukan control terhadap variabel yang potensial bersifat sebagai perancu (confounding)  agar  tidak  mengganggu  kemaknaan  statistik  dari  hubungan atau perbedaan.

Tahapan Meta Analisis

Meta-analisis  dapat  dipandang  sebagai  suatu  penelitian  tersendiri,  termasuk dalam desain studi observasional retrospektif. Bila subyek penelitian klinis adalah pasien, dalam meta -analisis `subyek  penelitiannya'  adalah  hasil  penelitian yang akan disertakan dalam meta-analisis. Sama halnya dengan penelitian lain, peneliti (pembuat meta-analisis) harus membuat usulan penelitian  yang rinci. Usulan penelitian meta-analisis mencakup:

1.        Pendahuluan

a.       Latar belakang:  pernyataan  yang  jelas  mengapa  perlu  dilakukan  meta analisis

b.      Pertanyaan penelitian

c.       Hipotesis yang akan diuji

d.      Tujuan dan manfaat penelitianIdentifikasi penelitian yang memiliki data relevan.

2.        Metodologi

a.       Kriteria pemilihan (kriteria  inklusi dan eksklusi) untuk artikel penelitian yang akan  disertakan dalam meta-analisis. Tentukan apakah akan disertakan hasil penelitian yang  tidak dipublikasi, bagaimana cara menemukan hasil penelitian yang tidak dipublikasi tersebut.

b.      Metode untuk menemukan atau menelusur penelitian, dan siapa yang akan melakukan penelusuran pustaka.

c.       Kriteria yang jelas  untuk  penilaian  kualitas  artikel  penelitian  yang mencakup aspek desain, pelaksanaan, serta analisis.

d.      Klasifikasi dan kodifikasi unit penelitian untuk digabungkan.

e.       Abstraksi kuantitatif hasil masing-masing penelitian

f.       Rencana  penggunaan model  statistika  yang  sesuai untuk  penggabungan hasil.

g.      Rencana interpretasi hasil.

h.      Rencana pelaporan hasil.

Dalam tahapan meta-analisis yaitu mengidentifikasi penelitian-penelitian relevan. Bisa menggunakan beberapa cara apakah manual yaitu mencari listeratur, jurnal-jurnal, atau secara elektronik yang membutuhkan strategi penelurusan yang komprehensif dimana mengintrogasi beberapa database elektronik, misalnya MEDLINE, Cochrane Central Registration of Controlled Trials, MOOSE.

Menghitung Effect Size

Penelitian klinis menghasilkan frekuensi dari beberapa outcome seperti serangan  jantung atau bahkan kematian dalam group yang mendapat intervensi atau group  control. Untuk meta-analisis hasil tersebut biasanya dirangkum sebagai ratio dari frekuensi suatu kejadian pada kelompok kasus terhadap kelompok control. Penelitian yang mencoba mengetahui ukuran asosiasi atau dampak yang ditimbulkan biasanya menggunakan ukuran odds ratio, relative ris, atau ukuran  outcome lainnya seperti beda risiko atau hazard ratio. Metode-metode itu menggunakan pendekatan yang serupa dimana perkiraan dari setiap studi dinilai dengan ketepatan dari estimasi tersebut..

 Effect size, yakni perbedaan kejadian efek antara kelompok eksperimental dan kelompok control dalam meta-analisis merupakan gabungan effect size masing-masing studi yang  dilakukan dengan teknik statistika tertentu. Karena pada  umumnya pembuat  meta-analisis  tidak  memiliki  data dasar  penelitian,  maka  praktis  dimensi  effect size yang digabungkan  dalam meta-analisis  sama dengan yang dilaporkan dalam  artikel  yang  digabungkan. Skala  variabel  efek  pada  meta-analisis  dalam  literatur  kedokteran  dapat berskala nominal, numerik, atau ordinal.

Metode Statistik

Ada dua macam model matematika yang digunakan untuk meringkas sebuah study  dalam meta-analysis. Model ini berbeda dalam hal konten yang akan diringkas dan dan bagaimana cara mereka mengestimasi convidence interval.

1.      Pada fixed effects model diasumsikan bahwa  variabilitas di antara berbagai  penelitian   semata-mata  didasarkan  oleh  faktor  peluang;  artinya apabila penelitian dilakukan tak terbatas, akhirnya akan diperoleh hasil yang sama. Pada model ini variabilitas antar-studi diabaikan atau dianggap tidak ada, yang  ada  hanyalah variabilitas  intra-studi  berupa   variabilitas berdasarkan faktor  peluang. Dengan teknik ini diperoleh nilai interval kepercayaan yang sempit.

2.      Pada  random effects model selain variabilitas intrastudi juga diperhitungkan   variabilitas   antar-studi.  Dengan teknik   ini  akan diperoleh interval  kepercayaan  yang  lebih  lebar dibanding pada fixed effects model. Namun bila penelitian yang digabungkan lebih kurang bersifat homogen, hasil yang diperoleh dengan kedua model tersebut tidak banyak berbeda. Perbedaan yang berarti baru terjadi  bila hasil penelitian   yang  digabungkan  sangat heterogen.

Adapun metode statistika meta analisis untuk mengestimasi summary effect measures yaitu:

Model Assumption	Methods	Effect Measures
Fixed Effects	Mantel-Haenzel Peto General Variance Based	Ratios (odds ratios, rate ratios, risk ratio Ratio (approximates odds ratio) Ratio (all types) and rate difference
Random Effects	DerSimonian Laird	Ratio (all types) and rate difference

Saat ini ada banyak softwere yang memudahkan untuk menggunakan meta-analisis secara elektronik misalnya comprehensive meta-analisis. Cara yang biasanya digunakan untuk menunjukkan data dari meta-analisis disebut Forest Plot. Sebuah contoh dibawah ini yang menunjukkan hasil-hasil dari penelitian setiap studi tampak terlihat seperti bujur sangkar, dimana jika bujur sangkat tersebut berada di sisi kiri maka hal itu mengindikasikan bahwa treatment  baru adalah baik, sedangkan jika itu berada pada sisi kanan mengindikasikan bahwa treatment  baru kurang efektif. Ukuran dari bujur sangkat itu melambangkan bobot masing-masing penelitian yang digabungkan dalam meta-analisis. Garis horizontal (biasanya CI 95%) yang melintang disetiap kotak studi menunjukkan ketidaktentuan perkiraan dari efek treatment. Ukuran penggabungan efek yang diperoleh dengan menggabungkan semua penelitian terlihat seperti Diamond.

Heterogenitas

Bagaimana bila hasil berbagai studi sangat heterogen? Dalam hal ini maka kita tidak dapat langsung menggabungkan hasilnya. Ini merupakan suatu  masalah penting dalam  meta-analisis. Kembali ke definisi dari meta-analisis itu sendiri adalah analisis statistika ang menggabungkan atau menyatukan hasil-hasil dari beberapa penelitian yang dipertimbangkan oleh peneliti untuk digabungkan. Untuk memperoleh jawaban yang tepat dari pertanyaan yang spesifik, hanya studi yang mencocokan dengan tepat pertanyaan-pertanyaan harus dimasukkan. Namun, studi bisa saja berbeda dari tipe pasien yang diteliti (parahnya penyakit, misalnya), intervensi yang diberikan dan lain sebagainya. Perbedaan sistematik antara studi dapat mempengaruhi besar efek, yang dapat membawa heterogenitas antara studi.

Meta-analisis harus mengukur keberadaan heterogenity. Sebuah tes yang biasanya digunakan adalah Cochrane’s Q, sebuah statistik didasarkan pada Chi-square test. Namun, test ini memilliki kekuatan yang rendah, dan mungkin terkadang gagal untuk mendeteksi heterogenity ketika itu muncul. Untuk mengatasi itu, ada metode kedua yang dikembangkan yaitu I². Test ini nampaknya menarik karena menghitung heterogenity antara 0% sampai 100%. Penelitian selanjutnya menyarankan bahwa test ini juga masih memiliki kekuatan yang lemah, sehingga harus diinterpretasikan dengan hati-hati.

Ada atau tidaknya heterogenity mempengaruhi metode selanjutnya dari proses analisis. Jika heterogenity tidak ada, maka analisis menggunakan fixed-effect modelling. Ini diasumsikan bahwa ukuran dari efek treatment adalah sama (fixed) dari semua studi dan variasi yang terlihat antara studi hanya karena pengaruh kesempatan (chance). Random-effects models diasumsikan bahwa efek treatment sesungguhnya berbeda antar studi.

Kelebihan dan Kekurangan

Setiap desain penelitian tentu implisit mengandung kelebihan dan kekurangan; demikian pula meta-analisis.

Kelebihan

1. Meta-analisis  mendorong  pemikiran  sistematis  tentang  metode, kategorisasi,  populasi,  intervensi, outcome dan cara  untuk  memadukan berbagai  bukti.  Metode  ini  menawarkan  mekanisme untuk estimasi besarnya efek dalam pengertian statistika (rasio  odds  atau  risiko  relatif) dan kemaknaannya.
2. Penggabungan data dari berbagai studi akan meningkatkan kemampuan generalisasi dan power statistika, sehingga dampak suatu prosedur dapat dinilai lebih lengkap. Namun harus diingat bahwa peningkatan power akan memperbaiki nilai p sehingga perbedaan yang kecil  sekali pun dapat menjadi bermakna secara statistika; padahal perbedaan tersebut belum tentu penting secara klinis, bagi klinikus yang lebih penting adalah menilai kemaknaan klinis.
3. Jumlah individu yang bertambah banyak dalam meta -analisis  memberi kesempatan  untuk  interpretasi data tentang keamanan  ataupun  bahaya dengan tingkat kepercayaan yang lebih besar.
4. Jumlah subyek yang besar  juga  memungkinkan untuk dilakukan analisis terhadap sub-grup  yang tidak dapat dilakukan pada penelitian aslinya, misalnya efek intervensi pada lelaki  atau perempuan  secara terpisah, atau pada kelompok usia tertentu.
5. Hasil meta-analisis dapat memberi petunjuk penelitian lebih lanjut, termasuk besar sampel yang diperlukan.

Kekurangan

1. Karena masih dalam taraf pengembangan, masalah metodologi menjadi salah satu  kekurangan yang harus diperhatikan bila kita membaca artikel tentang meta-analisis. Hal-hal  yang masih merupakan kontroversi dapat dianggap juga merupakan keterbatasan atau  kekurangan meta-analisis, termasuk kesesuaian penggabungan data berbagai studi, pemakaian metode statistik, variabilitas antar studi, pengembangan model untuk mengukur variabilitas, dan peran penilaian kualitas studi.
2. Bias publikasi merupakan masalah yang mengancam pada meta-analisis. Meta-analisis yang  hanya mencakup studi yang dipublikasi  mungkin tidak menggambarkan  keadaan  yang sebenarnya, karena banyak studi  yang hasilnya  negatif  tidak dipublikasi atau tidak diusulkan untuk publikasi. Sebaliknya apabila  disertakan data yang tidak dipublikasi, harus diyakinkan bahwa sumber datanya  tidak  mempunyai  conflict  of interest, dan  sumber  data  yang  tidak  dipublikasi  tersebut  harus  ditelusur  dengan teliti.
3. Perbedaan mendasar antara meta-analisis dengan jenis penelitian lain ialah bahwa pada  meta-analisis data telah dikumpulkan, pilihan peneliti terbatas dalam menyertakan atau  menying kirkan studi-studi yang ada. Dengan demikian, besar sampel dalam meta-analisis sangat dibatasi oleh  studi yang relevan yang ada. 
4. Dalam meta-analisis, peneliti biasanya harus mengikuti metode yang dipakai oleh peneliti pertama  untuk menilai hasil studi. Keterbatasan meta-analisis  lainnya  adalah  kelengkapan  dan kualitas data yang tersedia dan metode statistika yang dipakai dalam artikel asal.

Dirangkum dari berbagai sumber.